青岛市城镇职工基本医疗保险社会统筹基金支付范围及其管理办法
第一条 为加强城镇职工基本医疗保险社会统筹基金的管理，根据《青岛市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(以下简称《暂行规定》）制定本办法。
第二条 按照社会统筹与个人帐户相结合，分别核算，不得互相挤占的原则，职工个人医疗帐户金主要用于门诊医疗费的支付，社会统筹基金主要用于住院医疗费支付。少数门诊大病医疗费经批准也可列入社会统筹基金的支付范围。
第三条 纳入社会统筹基金支付范围的医疗费必须符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准及相关规定，超出范围的费用社会统筹基金不予支付。
第四条 市劳动保障行政部门按照《暂行规定》确定的比例，根据全市社会平均工资的变动情况，每年对社会统筹基金的起付标准和最高支付限额向社会公布一次。
从第一次将医疗费纳入社会统筹基金支付范围的治疗日起,满十二个月为一个医疗年度。
第五条 各定点医疗机构必须按照《青岛市基本医疗保险住院病种目录》（以下简称《病种目录》）严格掌握收治住院的标准。参保人发生《病种目录》之外的疾病确需住院治疗的，应当持医院的证明及病历等有关材料报医疗保险经办机构批准方可住院。急诊病人可先收治住院，并由定点医疗机构在三天内补办审批手续。
第六条 下列医疗费不得纳入基本医疗保险统筹基金支付范围：
㈠因打架斗殴、酗酒、自杀、吸毒、参与违法犯罪、交通违章事故、医疗事故以及其他责任事故引发的医疗费用。
㈡不能提供有效票据或有效原始资料的检查、治疗、材料等费用。
第七条 参保人住院治疗发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费，在社会统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分，除应由个人自负的费用外，由社会统筹基金支付。
参保人出院前须凭本人医疗保险证（个人医疗帐户卡）到驻地社会医疗保险经办机构领取《基本医疗保险住院费用结帐单》,并由社会医疗保险经办机构填写社会统筹基金最高支付限额，医院凭此单与参保人结算本人负担的费用。
参保人出院带药量一般不超过７天，慢性病不超过30天。超量带药的费用由个人自负。
第八条 参保人患以下疾病，经社会医疗保险经办机构批准，定点医疗机构可为其开设家庭病床：
㈠脑中风丧失全部或部分行动能力而病情符合住院条件者；
㈡骨折牵引固定需卧床者；
㈢恶性肿瘤晚期行动困难者；
㈣严重心肺疾患达到住院条件但更适合家庭治疗者；
㈤经住院治疗，病情稳定仍需继续治疗者；
㈥其他符合住院治疗的病人因住院治疗有困难而又适合在家庭治疗者。
家庭病床治疗周期一般不超过两个月，超过时间需另行报批，但最长不得超过六个月。
家庭病床管理按省、市有关规定执行，收费标准按物价部门的有关规定执行。发生的医疗费由定点医院按住院办法结算。
第九条 经社会医疗保险经办机构批准，向外市转诊的医疗费用可以纳入社会统筹基金支付范围。具体按《青岛市基本医疗保险转诊管理办法》执行。
第十条 参保人在急诊观察期间的医疗费，转为住院治疗的与住院医疗费合并计算，按住院治疗结算；直接出院的，医疗费用暂由个人垫付，参保人可持定点医疗机构提供的急诊证明及其按住院结算要求填写的《医疗服务费用明细清单》，到社会医疗保险经办机构按医疗保险有关规定报销。
各定点医疗机构必须建立健全急诊病案管理制度，由专人保管，保管期限不少于两年。
第十一条 参保人患下列疾病在门诊治疗的医疗费可以纳入社会统筹基金支付范围：
㈠恶性肿瘤患者的放疗、化疗；
㈡尿毒症患者的透析治疗；
㈢器官移植患者的抗排异治疗；
㈣高血压病三期（有心、脑、肾并发症之一者）；
㈤肺心病（出现右心衰竭者）；
㈥哮喘（年住院三次以上者）；
㈦糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）；
㈧类风湿性关节炎（活动期）；
㈨系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）；
㈩再生障碍性贫血；
(十一)白血病（需继续化疗者）；
(十二)其他经社会医疗保险经办机构认定的可纳入统筹基金支付范围的慢性疾病。
第十二条 实行基本医疗保险特殊疾病门诊治疗审批制度。参保人患第十一条所列疾病需门诊治疗的，应将本人病历、诊断证明以及相关的检查、化验结果等材料报社会医疗保险经办机构审批，经医疗保险专家组审核，符合纳入统筹基金支付范围条件的，发给《基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》（以下简称《门诊医疗证》）、专用病历及本式双处方，并根据本人的意见确定一个一级及以上的医院作为本人的定点医疗机构。定点医疗机构一般在一个年度内不得变更。
第十三条 纳入社会统筹基金支付范围的门诊医疗费以一个医疗年度为一个结算周期。凡符合《门诊医疗证》确定的病种及其并发症发生的医疗费，在社会统筹基金起付标准以上最高支付限额以下的部分，由社会统筹基金按比例报销，治疗其他疾病的门诊费用，由本人负担。在门诊治疗期间，因病情恶化或发生其他疾病需住院治疗的，住院医疗费与门诊医疗费合并计算，不再单独计算起付线和封顶线。住院治疗后直接转入社会统筹基金支付范围的门诊治疗，也不再单独计算起付线和封顶线。
第十四条 上述病种患者的门诊医疗费先由本人垫付，待医疗终结或医疗年度期满后须持《门诊医疗证》和本人病历、本式双处方以及由定点医疗机构提供的诊查费、治疗费、材料费的明细清单，到社会医疗保险经办机构审核报销。垫付费用超过5000元的，可以中途结算。其中患恶性肿瘤、白血病放化疗、尿毒症血透析、器官移植抗排异所发生的医疗费,本人可凭《门诊医疗证》与定点医院只结算个人自负的部分，应当由社会统筹基金负担的费用由医院与社会医疗保险经办机构直接结算。
定点医疗机构应对持《门诊医疗证》就医者的病历、 处方单独管理，并据实提供检查治疗的费用明细。
第十五条 参保人持《门诊医疗证》进行门诊医疗的患者，可凭定点医疗机构开具的处方，在定点药店购药，符合规定的可纳入社会统筹基金支付范围。
第十六条 参保人在住院或持《门诊医疗证》治疗期间，用人单位中断缴纳基本医疗保险费的，社会统筹基金只负担参保人在单位中断缴费前发生的医疗费，其余费用由用人单位或个人负担。
第十七条 本办法适用于市南区、市北区、四方 区、李沧区，其它区、市参照执行。
第十八条 本办法自二000年七月一日起施行，由市劳动保障行政部门负责解释。
青岛市劳动和社会保障局
青 岛 市 财 政 局
青 岛 市 卫 生 局
二○○○年六月九日
